*نام

*نام خانوادگی

*نام پدر

*تاریخ تولد

*کد ملی

*شماره سریال شناسنامه(حرف)(عدد)

*محل تولد

*استان

*شهرستان

روستا/بخش

*محل صدور شناسنامه

*مذهب

*دین:

*ملیت

زبان

دست غالب

بیمه پایه

بیمه تکمیلی

*آموزش قبل از دبستان

*نام مدرسه

*شهرستان

منطقه / ناحیه

*شماره تلفن مدرسه

شماره همراه مدیر

نوع خانواده

*آیا پدر و مادر با هم زندگی میکنند

*پدر و مادر از هم جدا شده اند

پدر یا مادر فوت شده اند(پدر یا مادر ذکر شود )

تاریخ فوت یا جدایی

*در صورت آزاده ، جانباز یا فرهنگی بئدن یا فوت و جدایی والدین ارائه مدرک الزامی است.

*تعداد اعضای خانواده

تعداد فرزندان(تعداد دخترها و یا پسرها ذکر شود )

*دانش آموز چندمین فرزند خانواده است

* نسبت خویشاوندی بین والدین وجود دارد

*وضعیت جسمانی دانش آموز:

وضعیت مسکن

*آدرس محل سکونت

*پلاک

*کد پستی منزل

*نام پدر

*نام خانوادگی پدر

*شماره شناسنامه پدر

*کد ملی پدر

*تاریخ تولد پدر

محل تولد پدر

*وضعیت تاهل پدر

*میزان تحصیلات پدر

*شغل و محل کار پدر

شماره سریال شناسنامه پدر

وضعیت جسمانی پدر

*نام مادر

*نام خانوادگی مادر

*شماره شناسنامه مادر

*کد ملی مادر

تاریخ تولد مادر

*محل تولد مادر

*وضعیت تاهل مادر

*میزان تحصیلات مادر

*شغل و محل کار مادر

شماره سریال شناسنامه مادر

وضعیت جسمانی مادر

تلفن محل کار پدر

تلفن محل کار مادر

تلفن همراه سایرین

*آیا دانش آموز می خواهد از سرویس استفاده کند؟

*مراجعه برای ثبت نام در پایه: